Die Voraussetzung für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist das Vorliegen einer Krankheit oder von Unfallfolgen. Wichtig ist hierbei, dass es nur auf objektive Kriterien, also auf das ärztliche Urteil ankommt, und kein Versicherungsschutz gewährleistet ist, wenn der Versicherte sich krank fühlt oder die bloße Gefahr zu erkranken gegeben ist.

Natürlich gibt es in der Praxis auch immer wieder Einzelfälle, die die Frage aufweisen, ob der vorliegende Fall als Krankheit einzustufen ist. So wird z. B. die fehlende Fortpflanzungsfähigkeit bei Ehepartnern als Krankheit angesehen, soweit sie auf einer biologischen Beeinträchtigung beruht, allerdings nicht, wenn der Kinderwunsch aufgrund von Altersgründen nicht erfüllt werden kann.